Formato oficial INDECOPI conforme al D.S. 058-2017-PCM

FECHA	DIA	MES	AÑO
FECHA

LIBRO DE RECLAMACIONES

HOJA DE RECLAMACIÓN

Nº

___

- 20

26

NOMBRE DE LA PERSONA NATURAL Ó RAZÓN SOCIAL DE LA PERSONA JURÍDICA

DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO DONDE SE COLOCA EL LIBRO DE RECLAMACIONES

RUC DEL PROVEEDOR

CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN

1. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE

NOMBRE :

DOMICILIO :

DNI / RUC / CE :

TELÉFONO / E-MAIL : /

PADRE O MADRE : (para el caso de menores de edad)

DNI :

2. IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO

PRODUCTO

SERVICIO

MONTO RECLAMADO : S/.

DESCRIPCIÓN :

3. DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR

RECLAMO ¹ QUEJA ²

DETALLE :

PEDIDO :

(Registro y Validación Digital)

CONSUMIDOR

4. OBSERVACIONES Y ACCIONES ADOPTADAS POR EL PROVEEDOR

FECHA DE COMUNICACIÓN DE LA RESPUESTA

DIA	MES	AÑO
13	11	2026

[Espacio reservado para la Dirección de Ecografía ESCAEL. Se emitirá una respuesta formal dentro del plazo legal de quince (15) días calendario].

PROVEEDOR

1. RECLAMO : Disconformidad relacionada a los productos o servicios

2. QUEJA : Disconformidad no relacionada a los productos o servicios; o, malestar o descontento respecto a la atención del público

La formulación del reclamo no impide acudir a otras vías de solución de controversias ni es requisito previo para interponer una denuncia ante el INDECOPI.
El proveedor deberá dar respuesta al reclamo en un plazo no mayor a quince (15) días calendario, pudiendo ampliar el plazo de quince (15) días más, previa comunicación al consumidor.

DS 058 - 2017 - PCM
CONSUMIDOR

Al hacer clic se genera el correlativo oficial. La constancia queda guardada en el portal. El envío por Microsoft Graph queda pendiente hasta que esa API esté disponible.